IDENTITAS PELAPOR Nama anda (wajib) Alamat (wajib) No Identitas KTP/ SIM/ Paspor (wajib) Nomor Telepon/ Handphone (wajib) Surat Elektronik Anda (wajib) Pekerjaan Tujuan Mengajukan Keberatan (wajib) Alasan Mengajukan Keberatan Permohonan ditolakInformasi berkala tidak disediakanPermintaan informasi tidak ditanggapiPermintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang dimintaPermohonan informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarInformasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan